טופס בריאות

שם:___________________________________________________: Name

מיקוד:________:Zip  כתובת_______________________________: Address

מספרי טלפון:…………………………………………………….. :Telephone Numbers

עבודה:________________:Work בית:__________________________ Home

____________________________:Email

פלאפון:__________________________________________________Mobile

תאריך לידה:___________________________________________Date of Birth  מקצוע:_______________________________________________:Occupation

הופנה ע"י:____________________________________________:Referred by

אנא מלא את השאלון הבא: Please tell us about any of the following

בעיות בריאותיות כלליות:_________________________:General health problems

רגישות לתרופות:______________________________________:Drug allergies

רגישות להרדמה מקומית:_______________________:Reaction to anesthesia

אני לוקח/ת את התרופות האלו באופן סדיר:   :I take these medications regularly

____________________________________________________

ניתוח בעבר:_________________________________________:Prior surgery

מחלת לב: __________________________________________:Heart ailment

סכרת:________________________________________________:Duabetes

קדחת שיגרון:_____________________________________:Rheumatic fever

מחלת הנפילה:___________________________________________:Epilepsy

צהבת:___________________________________________(Heppatitis(A/B/C

לחץ דם גבוה:___________________________________:High blood pressure

מחלות נשימה:___________________________________:Respiratory disease

איידס:______________________________________________:HIV positive

בעיות דימום:____________________________________:Prolonged Bleeding

בעיות בקרישת דם:_______________________________:Healing complications

האם את בהריון?באיזה שבוע?______________?Are you pregnant? What week

האם שינך רגישות ל:………………………………?Are your teeth sensitive to

לחץ בלעיסה______Biting pressure , מתוק______Sweets ,      קור______Cold                                                                                                                                  חם______Heat.

אוכל נכנס בין שיניך?________________?Does food catch between your teeth

החניכיים מדממות בזמן הצחצוח?_______________?Gums bleed when brushing

נפיחות חניכיים באזור שן כל שהיא?_______________?Gum swelling around teeth

ריח רע או טעם רע מהפה?______________?Unpleasant taste or odor in mouth

האם אתה מרוצה ממראה שיניך?_____________________________________

___________________?Are you satisfied with teeth and their appearance

האם המחשבה על מימון החזרת פיך למצב בריאותי מעולה מטרידה אותך?___________________

Are you very concerned about the finances needed to return your mouth to excellent dental health?______________________________________

האם יש לך פחדים כל שהם מרופא שיניים?______?Do you have any dental fears

מתי היה ביקורך האחרון אצל רופא שיניים?______________________________

____________ ?When was your last dental appointment

למה עזבת את רופא השיניים הקודם שלך?_______________________________

Why did you leave your last dentist?_____________________________